NCCN皮肤基底细胞癌临床实践指南2017.1版
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目录
临床表现,检查和风险状况
（BCC-1）
a.见复发危险因素（BCC-A）。
b.广泛浸润包括深部脏器受累例如骨骼、周围神经病和深部软组织。如果可疑周围神经受侵，首选增强MRI。如果可疑骨骼受侵，首选增强CT。
c.具备任何高风险因素的患者都属于高风险级别。
低风险（BCC-2）
d.见皮肤基底细胞癌的治疗原则（BCC-B）。
e.有显著组织重排的相邻组织转移的包埋，最好在确认切缘干净后进行。
f.见BCC放疗原则（BCC-C）。
g.考虑到长期后遗症，放疗多用于60岁以上的患者。
h.使用冰冻或者永久病理切片进行彻底的周缘和深切缘评估的切除术可作为 Mohs 显微外科手术的替代。
i.L区=躯干和四肢（胫前，手，足，指甲及踝关节除外）。（参见BCC-A）
高风险（BCC-3）
j.由于高风险肿瘤临床特点的广泛多样性，制定高风险BCC标准切除的切缘是不可行的。当对高风险肿瘤没有进行全面的边缘评估而选择手术方式时，建议应该具有BCC亚临床扩大的敏锐意识。手术边缘可能需要根据肿瘤或患者的特定因素进行修改。
k.关于对手术边缘阴性，特别是Mohs显微手术后进行辅助放疗的价值，这里有一些相互矛盾的数据。
l.对于复杂病例可考虑进行肿瘤多学科会诊。
m.存在手术和放疗禁忌症时，考虑多学科会诊和治疗。
n.Mohs或更广泛切除的手术无法获得阴性切缘。
o.如果可疑大神经受累，考虑行增强MRI评估侵犯的范围，对于头颈部肿瘤除外基本的骨转移或颅内转移。
p.目前FDA推荐的hedgehog通路抑制剂包括维莫德吉（vismodegib）和索尼吉布（sonidegib）。
随访和复发（BCC-4）
复发的危险因素(BCC-A)
询问病史及体检 | 低风险 | 高风险 |
位置及大小 | L区< 20mm M区< 10mm1 | L区≥20mm M区≥10mm H区3 |
边缘 | 清晰 | 不清 |
原发VS. 复发 | 原发 | 复发 |
免疫抑制 | (-) | (+) |
曾行放疗的部位 | (-) | (+) |
病理 | ||
亚型 | 结节性，浅表型2 | 浸润性生长模式4 |
周围神经受累 | (-) | (+) |
H区=面部“面具区”（面中区，眼睑，睫毛，眶周，鼻，唇[皮肤和红唇部]，下颌，颚部，耳前及耳后皮肤，颞部，耳），生殖器，手，足。 M区=颊部，额部，头皮，颈和胫前。 L区=躯干和四肢（包括胫前，手，足，甲和踝关节）。 |
注解
1.在某些情况下，部位也许独立于大小而独自成为高危因素。
2.低危病理亚型包括结节型、浅表型和其他非侵袭性生长的类型（如角化型、毛囊漏斗型、Pinkus纤维上皮瘤）。
3.H区基于位置可以不依赖皮损大小而独立成为高危因素。由于特殊的解剖位置和功能需求，手术边缘受到限制导致复发率增加。在手术中，如Mohs显微手术，推荐全面的手术边缘评估从而尽可能的清除肿瘤并最大的保护周边组织。对于大小小于6mm且没有高危因素的肿瘤，如果有至少4mm不显著损伤解剖结构和功能的无肿瘤边缘可以考虑其他治疗方案。
4.肿瘤中任一部分为硬红斑型、鳞状细胞型、硬皮病型、混合浸润型或者微结节性。在一些病例中，鳞状细胞型肿瘤预后可能类似于SCC。推荐临床病理会诊。
治疗原则(BCC-B)
●BCC治疗的首要目标是完全切除肿瘤并最大限度的保障功能和美观。所有的治疗决策都应当个体化，要考虑具体病例的特点和患者的要求。
●手术通常是最有效的治疗方案，意味着达到根治，但是考虑到功能、美观、患者要求等因素，也可选择放疗作为初始治疗方法以达到最佳的总体效果。
●对于多个原发病灶的高危患者，可考虑预防性的增加复诊检查频率。
●对于低危浅表型BCC患者，若有手术或放疗禁忌症或无法实行，可以考虑局部治疗，尽管治愈率较低。例如，局部外用5氟尿嘧啶、咪喹莫特，光动力治疗（如ALA，卟吩姆钠）或者冷冻治疗。
●当评估Mohs显微手术边缘时，术前的活检结果被认为不足以提供治疗所需的全面分期信息。建议提交肿瘤中央垂直部位的活检标本。
●使用烟酰胺可以有效减缓皮肤BCC的进展。
放疗原则(BBC-C)
剂量和范围大小 | ||
肿瘤大小 | 边界1 | 电子束剂量与分割举例2 |
<2cm | 1-1.5 cm | 64Gy/32f/6–6.4w |
≥2cm | 1.5-2 cm | 66Gy/33f/6–6.6w |
术后 | 50Gy/20f/4w |
●增加分割次数与提高美容效果有关。
●放疗禁忌症：皮肤癌易感基因（如基底细胞痣综合征，着色性干皮症）、结缔组织病（如硬皮病）。
●目前尚缺乏关于浅表电子束常规治疗的长期疗效及安全数据。
注解
1.使用电子束放疗时，因其射野半径较深部X线宽，所以电子束放疗边界应更宽。在使用有限光筒的前提下，当电子束靶区毗邻重要结构时（如眼眶）可收窄边界。电子束放疗是，为达到足够的皮肤表面剂量，应使用组织补偿垫。电子束剂量的选择应使皮肤表面剂量足够、包绕肿瘤深切缘剂量至少达90%。恰当的医学物理学支持可起到关键作用。
2.电子束的剂量规定为最大深度剂量（Dmax）的90%。深部X线剂量规定为皮肤表面剂量（Dmax）。其原因是这两种放疗方式在生物学上具有相对差异。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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